올 상반기 중 허위·부당청구 개연성이 높은 15만 건에 대한 특별수진자 조회와 함께 진료내역 통보제가 실시된다.
특히 일부 요양기관의 진료비 허위청구 행태를 근절하기 위해 형법상의 사기죄로 사직당국에 고발 조치하는 한편, 고의·상습적인 허위청구 기관에 대해선 해당기관의 명단을 공표할 예정이다.
보건복지부는 지난해 12월 건강보험심사평가원·건강보험공단과 공동 실시한 특별현지조사 결과, 모 제약사 직원의 주도 하에 의원과 약국 10개 기관이 연루된 조직적인 허위·부당청구 행위를 적발했다며 19일 이 같은 추진계획을 밝혔다.
특별현지조사 결과, A제약사 영업사원 J씨 등 2명은 자사의 의약품 판매실적을 높일 목적으로 자사와 거래하고 있는 약국 대표자와 요양기관 대표자로 하여금 약 1억7000여만원의 요양급여비용을 허위 혹은 부당으로 청구토록 했다는 것.
서울 동대문구에 소재한 C의원 등 5개 의원에서는 J씨 등으로부터 구두 또는 서면으로 제공받은 390여명에 해당하는 타인의 인적사항을 도용해 진찰료 등을 허위 청구하고 J씨 등이 판매하는 약품에 대한 허위의 원외처방전을 발급해준 것으로 드러났다.
D약국 등 5개 약국은 J씨 등이 매월 1～2회 C의원 등으로부터 발급 받은 수십 장의 허위 원외처방전에 따라 약제비를 부당 청구했다.
이러한 과정을 통해 J씨 등은 자신이 판매한 약제의 판매실적을 높였으며 허위로 발행된 처방전에 따라 구입한 약제는 지인 또는 일반인들에게 홍보용으로 나눠주거나 저가로 판매한 것으로 밝혀졌다.
이에 따라 복지부는 이와 유사한 조직적 허위·부당 청구 행태에 대한 전면적 조사 및 실태파악에 나서기로 하고 올 상반기 중 데이터마이닝 등 통계분석기법을 활용해 부당 개연성이 높은 15만 건을 선별해 진료내역통보와 특별수진자 조회를 추가 실시키로 했다.
해당 의원과 약국에 대해선 부당 금액 전액 환수와 함께, 이에 따른 업무정지 및 면허정지처분, 이 사건의 관련자들에 대한 형사고발 조치할 방침이다.
[인터넷중소병원] 기사입력 2008-02-20, 9:22
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