B형간염에 관한 아시아-태평양 지침 제3판이 2005년 6월 발표된 이후에 전세계적으로Pegylated interferon α2a와 entecavir, telbivudine 등의 약제가 승인을 받았고 만성 B형간염 치료에 관한 몇 가지 지침이 3월 23일부터 26일까지 서울 COEX에서 열린 아시아 태평양간학회 학술대회에서 개정되어 발표됐다.
더구나 만성 B형간염의 자연력(natural history)과 치료에 관한 방대한 데이터가 새로 나왔다.
이런 데이터에는 대규모 지역사회에 기반한 코호트를 대상으로 한 장기간 추적관찰 연구들, 만성 B형간염바이러스(HBV)에 감염된 무증상 환자들, HBV 유전형과 자연 발생 HBV 돌연변이의 역할에 관한 새로운 연구들, 약물저항성의 치료와 새로운 치료법들 등이 포함돼 있다. 이 지침서에서 사용된 주요 용어에 대한 정의도 이루어졌다.
이번에 개정된 APASL 지침은 다음과 같다.
<권장 1> 약물치료를 고려하기 전에 반드시 철저한 평가와 상담이 이루어져야 한다(II).
<권장 2> 진행성 섬유증이나 경화증을 가진 환자를 제외하고는 바이러스가 복제되고 있지만 ALT 수치가 지속적으로 정상이거나 지극히 낮게 상승돼 있는 환자들을 치료해서는 안 된다. 이런 환자들은 3-6개월마다 충분한 추적관찰과 HCC 감시가 필요하다(I).
<권장 3> HPV가 복제되고 있고 ALT 수치가 상승돼 있거나 연령이 40세 이상이고 ALT 수치가 높은 정상(high normal)인 환자들에서는 치료에 앞서 간조직검사가 권장된다(II).
<권장 4> HBeAg가 양성인 경우 ALT>2x ULN 및 HBV-DNA>2.0x10+4 IU/ml(10+5 copies/ml)이거나 HBeAg가 음성인 경우 >2.0x10+3 IU/ml((10+5 copies/ml)인 만성 B형간염 환자들은 치료를 고려해야 한다(I). 절박하거나 뚜렷한 간 대상부전(decompensation)의 증례에서는 가능한 한 조기에 치료를 개시해야 한다(II). 그렇지 않은 경우는 3-6개월의 관찰이 권장된다(II).
<권장 5> 환자들은 기존의 IFN 5-10 mu 3x/week이나 Pegylated IFN-α2a 90-180 μg weekly(I), 또는 entecavir 0.5 mg daily(I), adefovir 10mg daily(I), telbivudine 600 mg daily(I), lamivudine 100mg daily(I)로 치료받을 수 있다. Thymosin-α 1.6 mg 2x/week도 사용될 수 있다(I). 간 대상부전이 뚜렷하거나 수반될 우려가 있는 경우 Lamivudine이 권장된다(II). Entecavir와 telbivudine도 그런 상황에서 사용될 수 있다(IV).
<권장 6> 치료가 이루어지는 동안 적어도 3개월마다 ALT HBeAg 및(또는) HBV-DNA를 모니터해야 한다(I). Adefovir를 사용할 경우 신장기능을 모니터해야 한다(I). Interferon 치료 기간에는 부작용 모니터링이 필수적이다(I).
<권장 7> 치료가 끝난 후에는 처음 3개월 동안 매달 ALT 수치와 HBV-DNA를 모니터함으로써 조기 재발을 발견해야 하고, 그런 다음 (간경화증 환자와 HBeAg/HBV-DNA 양성이 계속 양성인 환자의 경우) 3개월마다, (치료에 반응하는 환자의 경우) 6개월마다 모니터해야 한다(I). 치료에 반응하지 않는 환자의 경우 반응의 지연을 규명하고 적응증이 되면 재치료를 계획하기 위해 HBV 표지자들을 좀 더 모니터할 필요가 있다(II).
<권장 8> 기존 IFN의 경우 현재 권장되는 치료 기간은 HBeAg 양성 환자에서는 4-6개월이고(II) HBeAg 음성 환자에서는 최소한 1년이다(I). Peg-IFN의 경우 권장되는 치료 기간은 HBeAg 양성 환자에서는 최소한 6개월이고(II) HBeAg 음성 환자에서는 12개월이다(I). Thymosin α1의 경우 권장되는 치료 기간은 HBeAg 양성 환자와 음성 환자 모두 6개월이다.
<권장 9> 경구용 항바이러스제의 경우: HBeAg 양성 환자에서 HBV-DNA를 검출할 수 없는 정도의 HBeAg 혈청전환이 적어도 6개월 간격으로 증명되었다면 치료를 중단할 수 있다(II). HBeAg 음성 환자에서는 치료가 얼마나 지속돼야 할지 밝혀지지 않았지만, 적어도 6개월 간격으로 HBV-DNA를 검출할 수 없음이 증명되었다면 치료의 중단을 고려할 수 있다.
<권장 10> 가임 여성 환자의 경우 임신하지 않은 여성에서는 IFN 중심 치료(IFN-based therapy)를 하는 것이 좋으며, IFN 치료중에는 임신을 피해야 한다. 경구용 항바이러스제(들)를 복용하는 동안 임신을 한 여성들은 category B drug(s)로 치료를 계속할 수 있다(VI).
<권장 11> 환자의 HIV 감염이 치료를 요하지 않을 경우에는 adefovir나 telbivudine 또는 (CD4가 500 이상일 경우) interferon을 쓰는 것이 좋다. 환자의 HIV 감염이 치료를 요할 경우에는 적극적인 항바이러스 요법에 tenofovir이나 lamivudine/tenofovir의 병합을 포함해야 한다(II).
<권장 12> HCV나 HDV가 동반 감염돼 있는 환자에서는 어떤 바이러스가 우세한지를 판정한 다음 그에 따라 환자를 치료해야 한다(III).
<권장 13> 뚜렷하거나 절박한 간 대상부전이 있으나 치료를 받은 적이 없는 환자에서는 lamivudine이 선택약이다(II). Entecavir와 telbivudine도 사용될 수 있다(III).
<권장 14> 면역억제요법이나 화학요법을 받기 전에는 환자들을 검사하여 HBsAg 여부를 규명해야 한다(III). HBsAg가 양성일 경우 면역억제요법이나 화학요법을 시작하기 전과 끝난 후 적어도 12주까지 직접적인 항바이러스제에 의한 예방요법이 권장되고 있다(I).
<권장 15> Lamivudine을 복용하는 동안 약물저항성이 발생한 환자의 경우 adefovir 부가요법을 이용하며(I), entecavir(1 mg/day)로의 변경은 옵션이다(I). Adefovir를 복용하는 동안 약물저항성이 발생했으나 lamivudine 치료를 받은 적이 없는 환자의 경우 lamivudine이나 telbivudine, entecavir 부가요법을 쓰거나 그 세 약제 중 하나로 변경한다(III). Telbivudine을 복용하는 동안 약물저항성이 발생한 환자의 경우 adefovir 부가요법을 이용한다(IV). IFN 중심 치료로의 변경은 옵션이다(III).
<권장 16-1> 이식수술 대기자로서 HBV-DNA가 검출되는 모든 HBV 관련 간부전 환자들에서는 뉴클레오사이드 혹은 뉴클레오타이드 유사체 치료를 개시해야 한다. Lamivudine과 저용량 HBIG(400-800 U, i.m. daily for 1 week, followed by 400-800 U monthly long term)의 병합투여는 동종이식의 HBV 재감염을 막는 안전하고 효과적인 예방법이다.
<권장 16-2> 나중에(적어도 이식 후 12개월째) HBIG을 대체한 adefovir로의 변경은 안전하고 비용-효과적인 예방법을 제공해준다(II). “위험도가 낮은(low-risk)” 환자에서는 나중에 lamivudine 단독요법으로의 변경을 고려할 수 있다.
<권장 16-3> anti-HBe 양성 도너로부터 간 이식을 받은 HBV 非감염 환자는 lamivudine이나 HBIG으로 장기간 예방치료를 받아야 한다(III).
[인터넷중소병원] 기사입력 2008-03-26, 0:3
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