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건강보험심사평가원(원장직무대행 이동범)은 2008년 상반기에 건강보험적용여부의 확인(진료비 확인)제도를 통하여 환불토록 결정한 금액이 58억3천만원으로, 제도 시행이후 국민의 진료비에 대한 확인요청이 매년 지속적으로 증가하고 있다고 밝혔다
진료비확인제도는 의료소비자인 국민들이 의료기관에서 진료를 받고 보험적용대상에 해당되지 아니하여 본인이 부담한 진료비용이 건강보험(의료급여) 적용대상에 해당되는지 여부가 궁금할 때 심사평가원에 진료비 영수증을 첨부하여 확인 신청하는 제도로 의료소비자의 권리찾기라 할 수 있다.
진료비 확인민원은 2002년 12월 시행이후 매년 증가추세로 6년째인 올해 상반기에는 12,267건이 접수되어 전년 동기대비 110%의 높은 증가율을 보였으며, 이는 국민의 진료비에 대한 권리의식 증가와 더불어 제도에 대한 다양한 홍보와 언론보도 등에 의한 것으로 추정된다.
특히 중증질환자 비중이 높은 종합병원급 이상에서 10,066건이 접수되어 전체 진료비 민원의 82.1%를 차지하고 있는 것으로 나타났다.
주요 민원내용은 2007년에는 백혈병 관련건이 집중되었으나 올해는 특정상병에 관계없이 전반적으로 확인요청을 하는 경향인 것으로 나타났다.
환자의 영수증에 기초하여 의료기관으로부터 진료기록부, 검사결과지, 비급여내역 등을 제출받아확인결과 2008년 상반기에 처리된 15,598건중 46.4%에 해당하는 7,951건(5,829,183천원)을 과다 본인부담금으로 국민들에게 되돌려주도록 결정하였다.
전년 동기대비 환불결정건수는 약3배가 증가하였으며, 처리건수에 비해 환불액이 감소한 것은 2007년에는 백혈병 등 중증질환자의 장기입원, 고액 진료비와 관련한 확인신청이 집중되어 환불금액 또한 많은 것에 기인한 것이다.
진료비 환불은 중증질환자가 많은 종합전문병원이 가장 많고 다음으로 종합병원, 병원, 의원 순으로 나타났다.
종합병원급 이상에서 전체 환불건의 85.0%(6,144건)를 차지하였고, 환불금액도 전체 환불금액의 97.7%인 14,829,660천원으로 대부분을 차지하는 것으로 나타났다.
환불사유별 현황을 살펴보면, 보험적용대상 진료비를 의료기관에서 보험미적용 처리함으로 인한 환불이 절반이 넘는 3,390,494천원(58.2%)으로 환불 사유 중 가장 많은 비중을 점유하고 있다.
다음으로 진료수가 또는 관련 규정 등에 의거 소정의 수가에 이미 포함되어 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 한 항목에 대하여 본인부담을 징수함으로 인한 환불이 21.6%인 1,256,656천원으로 나타났고, 이외에도 선택진료비, 상급병실료 등에서 과다하게 부담한 것으로 나타났다.
심평원은 요양(보험)적용 대상임에도 의료기관에서 임의로 보험미적용 처리하게 된 원인으로 일선 요양기관의 급여기준에 대한 이해부족과 일부는 진료비 심사청구 과정에서의 심사조정(삭감)을 우려하여 사전에 전액 본인부담으로 처리하는 경우가 있을 것으로 보고 민원 다발생 유형에 대한 분석을 통하여 계도와 더불어 보험적용(심사)기준의 개선이 필요한 사항은 합리적으로 운영될 수 있도록 개선 건의하는 등 의료현장의 민원발생을 최소화하고 고객만족도를 제고할 수 있도록 제도적 개선방안을 다각적으로 강구해 나가겠다고 밝혔다.
진료비확인 민원 신청방법은 인터넷 또는 서면으로 접수할 수 있다. 인터넷접수는 건강보험심사평가원홈페이지(www.hira.or.kr)/국민서비스/온라인민원/「진료비확인요청」클릭 후 신청서 작성하면되고 서면접수는 민원 내용을 6하 원칙에 의거 실명으로 작성 후 증빙서류(영수증 사본 등)를 첨부하여 종합병원급 이상 의료기관은 본원 병원급 이하 의료기관은 관할지역 건강보험심사평가원 지원으로 우편 또는 FAX, 방문하여 신청하면 된다.
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