국민권익위원회(위원장 양건)가 국내 병의원의 진료비 실태를 조사한 결과 동일, 유사 상해와 질병임에도 건강보험, 산재보험, 자동차 보험 등 보험종류에 따라 진료비 차이가 최고 15배에 달하는 등 문제점이 많은 것으로 나타났다.
이는 보험종류에 따라 서로 상이한 진료수가체계와 여러 기관으로 흩어져 있는 진료비 심사업무 때문이란 분석이다.
이에 따라 국민권익위는 불합리한 진료비 심사와 진료수가 체계를 개선하기로 하고, 4일 서울 종로구 계동 현대빌딩 2층 국민권익위원회 청렴교육관에서 ‘요양급여 심사 및 진료수가의 합리성·효율성 제고’라는 주제로 공청회를 개최한다.
국민권익위가 국민건강보험공단(2007년)과 근로복지공단(2007년), 보험개발원(2006년)의 진료비 내역을 실태조사한 결과, 뇌진탕 환자의 1인당 평균진료비는 건강보험이 71만원인데 비해 산재보험은 14.82배인 1,045만원이다. 뇌진탕환자의 평균 입원일수는 건강보험이 8일이지만 산재보험은 14배인 112일로 조사되었다.
또 경추염좌 입원환자의 평균입원율은 건강보험은 환자 중 0.9%인데 비해, 산재보험은 71.67배인 64.5%, 자동차보험은 84.3배인 75.9%로 나타났다.
이 처럼 진료비, 입원일수 및 입원율이 크게 차이나는 것은 건강보험의 경우 본인부담이 있어 필요할 때만 병원을 찾으려는 경향이 있지만, 산재보험과 자동차보험은 본인 부담이 거의 없는데다, 보험종류별로 ‘진료수가 가산율’과 ‘입원료 체감률’을 달리 적용하고 있기 때문이다.
예를 들면, 직장인 A와 의료급여 대상자 B는 아파트 계단에서, 공장 근로자 C는 공장 계단에서, D는 교통사고로 다리가 부러지는 ‘같은 정도’의 부상을 당해 E대학병원에서 동일한 진료를 하였는데, 건강보험환자인 A는 100만원, 의료급여 환자 B는 94만원, 산재환자인 C와 자동차사고환자인 D는 112만원의 진료비가 나오게 된다.(입원료, 식대, 약가, 비급여 제외)
또, H대학병원 6인 병실에 건강보험환자 I, 산재환자 J, 교통사고환자 K가 동일하게 50일간 입원한 경우, 건강보험환자인 I는 146만원, 산재환자인 J와 교통사고환자인 K는 217만원의 입원료가 발생된다.
이런 차이는 보험종류별로 ‘진료수가 가산율’과 ‘입원료 체감률’이 다르기 때문에 비롯된다.
종합전문병원의 경우 ‘진료수가 가산율’이 건강보험은 30%인데, 의료급여는 22%로 건강보험보다 싸게 적용되는 반면, 산재보험과 자동차보험은 45%로 비싸게 적용되기 때문이다.
또 입원료 체감률은 건강보험의 경우 요양기관 종류에 상관없이 입원기간(15일 이하, 15~30일, 31일 초과)에 따라 입원료를 체감(100%, 90%, 85%)하여 적용하는 반면, 산재와 자동차보험의 경우 종합전문병원과 종합병원에선 입원료 체감률이 적용되지 않는다.
한편, 비급여 항목의 수가가 상이하여 국민에게 혼란을 초래할 뿐만 아니라 수가의 적정성에 대한 의료업계와 보험업계의 분쟁이 지속되고 있다. 서울시 자료에 따르면 도봉구 소재 요양기관별로 사망진단서 15만원~1만원, 성동구 소재 요양기관별로 상해진단서 30만원~5만원, 영등포구 소재 치과병과 의원별로 임플란트 치아 1개 당 550만원~100만원까지 차이가 나는 등 비급여 항목의 수가가 천차만별인 것으로 나타났다.
권익위는 진료비 심사업무가 여러 기관으로 분산되어 있어 객관적, 효율적이지 못한 것도 진료비가 차이나는 요인으로 보고 있다.
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