| 안웅식교수 포럼 |
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자궁근종 (살혹)
1. 일반적 특징
자궁근종은 자궁에서 발생하는 종양(혹)중에서 가장 많으며 35세 이상의 여성 중 약 20%가 자궁근종을 가지고 있으며 어느 연령에서도 발생하나 30-45세에 호발된다. 폐경기 이후에서는 대개 크기가 줄어들어 새로운 근종의 발생은 드물지만, 폐경기 이후에 그 크기가 증가하면 임성변화를 반드시 의심하여야 한다. 자궁근종에서 발생하는 암은 육종이라고 하여 이는 비교적 드물지만 일단 발생하면 조기에 폐나 간으로 원격전이가 있을 수 있어 대단히 위험한 경우가 있다.
2. 원인
자궁근종의 발생원인은 아직까지 확실히 규명된 것은 아니지만 미성숙한 근육세포에서 발생하며 유전적인 근거는 없다.
발생된 근종의 성장은 여성호르몬인 에스트로겐에 의존하며 즉 난소의 기능이 왕성하여 에스트로겐 분비가 원활한 경우 근종이 잘 자라고 초경이전이나 폐경기 이후에는 근종의 발생이 드물며 특히 폐경기 이후에는 발생된 근종의 크기도 감소한다.
3. 자궁근종의 종류
자궁에서 발생하는 장소에 따라 3가지 종류로 분류되는데 첫째가 점막하근종으로 자궁내막 바로 아래에서 발생하는 것으로 출혈의 원인이 되기 쉽고 암으로의 이행이 많으며 둘째 자궁벽내근종은 자궁의 근육층에서 발생되는 근종으로 그 크기가 크고 다발성인 경우에는 자궁이 현저히 커지고 견고해진다. 셋째 장막 하근종은 자궁을 덮고 있는 복막 바로 아래에서 발생하는 근종으로 난소종양으로 오진하는 경우가 있으나 이 경우 혹만 적출하고 자궁은 보존시키는 경우가 많다.
4. 증상 및 증후
자궁근종은 증상없이 우연히 발견되는 경우가 많으나 약 25%에서는 증상을 동반한다. 동반되는 증상의 양상은 근종의 크기, 수량, 위치에 따라 단독 또는 복합적인 증상을 동반하게 되며 첫째 주된 증상은 이상 자궁출혈로 출혈의 양상은 월경과다, 또는 부정기 자궁출혈들을 들 수 있으며 출혈이 많은 경우 허약감, 두통을 동반하는 빈혈과 호흡장애를 일으키며 근정이 큰 경우 하복부에서 혹이 만져지거나 통증, 및 월경곤란증이 동반되고 큰 근종이 방광을 압박하면 빈뇨, 배뇨곤란을 호소하고 직장을 누르면 변비와 배변통을 호소하게 된다.
5. 치료
발생된 자궁근종에 대한 수술여부는 먼저 환자의 연령, 출산력, 임신상태, 출산에 대한 욕망, 환자의 건강상태, 증상의 정도, 및 근종의 크기와 위치등을 충분히 고려한 후에 결정해야 한다.
첫째, 검진상 증상이 없고 작은 근종이 발견되었다면 6개월마다 정기적 검진을 하여서 근종의 상태를 파악한 후에 수술여부를 결정하여야 하며,
둘째, 출혈이 심한 경우 수술을 준비하기까지의 시간적 여유가 필요하거나 또는 내과적 질환으로 수술이 금기 상태인 경우에는 일시적인 지연방법으로 호르몬 주사를 투여하기도 한다.
셋째, 근종(혹)만 제거하는 근종절제술은 생식능력을 유지해야할 젊은 여성들에게 시술하는 방법으로 수술전 남편의 임신능력, 여성의 불임검사등을 시행하여 이상유무를 확인한 뒤 수술을 결정하여야 하며 수술후 약 40%에서 임신이 가능하게되나 근종제거후 자궁벽이 약해져서 조산의 위험이 따르거나 또는 근종이 다시 발생할 수 있는 단점 및 분만시 제왕절개술이 필요한 경우가 많다.
마지막으로 자궁전체를 제거하는 자궁적출술로써 부인과 수술중 가장 흔한 수술이라고 할 수 있다.
이러한 자궁적출술에는 여러 적응증이 있는데 복부를 통한 자궁적출술의 적응증은
1) 자궁의 크기가 임신 3개월 크기 이상일때
2) 월경과다를 동반하는 근종인 경우
3) 방광이나 직장이 근종에 의해 압박증상이 있을때
4) 골반염, 자궁내막증등과 같은 다른 골반질환과 함께 있을때
5) 근종이 급하게 자라는 경우
6) 암에 대한 골포가 있을때 등을 들 수 있으며, 우리나라 여러 병원들에서 실시한 자궁적출술의 원인 질환들로는 이 자궁근종이 가장 많으며 그 외에 자궁 선근종, 난소종양, 자궁영기암 및 골반염증등이 비교적 높은 빈도를 차지하고 있다. 질을 통한 자궁척출술도 시행되고 있는데 이 방법은 수술후 회복이 빠르고 복부에 수술자국이 남지 않는 장점이 있는 반면 근종의 크기가 작아야만 수술이 가능하며 난소종양, 자궁내막증 또는 골반염등이 동반된 경우에는 불가능하다.
자궁척출술을 할 경우 난소를 하나 또는 양쪽을 남길 것인가에 대해 학자들의 논란의 대상이 되고 있으나, 다음과 같은 몇가지 관점에서 고려되어야 된다. 첫째, 난소암의 발생빈도는 40세 이상의 여성 100명중 1명이하에서 나타나지만 난소암은 그 증상이 잠행성으로 그 진단이 어려우며 상당히 진행된 경우에 발견이 되기 때문에 치명적인 경우가 대부분이며, 둘째 자궁척출술을 시행한 여자에서 수술 후 발생되는 난소종양은 대부분 기능성이지만 이중 5-10%에서 악성종양이 발생되는 점이 문제이다.
물론, 환자의 정신 상태나 암의 가족력등에 따라 개인차가 있으나 환자의 연령이 45세 이상이라면 자궁척출술을 시행시 난소를 제거하고 이후 폐경기 증상이 나타난다면 합병증이 적은 호르몬제의 사용으로 이를 보충할 수 있으며, 45세 이전에 수술할 경우에는 한쪽 내지 양쪽을 남기는 것이 수술후 난소종양의 위험은 있으나 생리적 기능면에서 가치가 있다고 규정할 수 있다.
자궁척출술을 시행하여야만 하는 질환들이 있는 여성들 중 일부는 자궁의 척술만 받으면 여성의 모든 불편함과 고통이 치유되리라는 그릇된 생각을 하는가 하면, 상당수에서 수술후 심한 비만증, 정신력의 이상, 또는 성생활의 장애가 나타나며, 이로 인하여 부부 사이의 이상을 포함한 생활의 변화가 나타나리라고 잘못 인식하고 있으나 이들은 전혀 잘못된 생각이며 이러한 생활의 변화가 일어나지 않는다는 사실을 환자들이 확신하여야 한다.
물론, 자궁적출술을 받는 여성은 앞으로는 임신이 안되고 더 이상 월경은 없고 또한 자궁에서 발생하는 암의 위험에서 벗어나게 되나, 수술시 양측 난소를 절제하는 경우에는 물론 폐경기 증세가 나타난다.
근종과 임신
불임증의 한 윈인이 되는 근종은 불임증의 다른 원인을 규명한 후 확실시 되면 근종절제술을 해야 한다. 근종절제술후 임신이 되는 빈도는 40-50%로 비교적 높다. 그러나 근종의 크기, 수 및 위치에 따라 수술후 임신이 어려울 때가 있으므로 수술전에 임신의 가능성을 확언해서는 안된다. 때에 따라서 자궁적출술을 시행해야 할 경우가 있기 때문이다. 자궁근종절제술후 25-30%에서 자궁적출술이 요구되고 있다.
대부분의 근종은 임신 되었을때 자궁의 크기가 임신 주수에 비해 크다는 것 외에는 별로 문제를 일으키지 않는다. 그러나, 근종이 임신과 동반될 경우 임신 제1기에서는 유산의 원인이 되며, 임신 제 2기에서는 무증상 자궁근종이던 것이 발열, 백혈구증가증, 압통이 나타날 수 있다. 임신 제 3기와 분만시에는 추혈, 자궁무력증, 산도의 기계적 폐쇄의 원인, 자궁이완증을 동반한 산후출혈, 자궁내막의 염증이 나타날 수 있다. 질식분만 후 심하게 되므로 자궁근종절제술을 포함한 자궁절제술이 행하여지고 있다.
난소의 낭종 (혹)
난소는 독특한 장기로써 여러 종류의 종양이 발생할 수 있으며 다른 장기등에서 발생하는 악성암이 난소로 전이될 수 있다는 것이 특징이다. 여기에서 다루고자 하는 것은 난소는 악성암이 아닌 소위 난소의 혹에 대하여 언급하고자 한다. 난소에 발생하는 낭종(물혹)은 다양한 종류와 또한 발생기전의 모호성 때문에 분류 방법에 많은 어려움이 있으나 크게 둘로 구분하면 난소의 비종양성(기능성) 낭종과 양성낭종으로 대변할 수 있다. 낭종이 발견된 경우 가장 중요한 점은 이것이 기능성 낭종(물혹)인지 혹은 양성 종양인지를 구분하여야 하는 점이다. 왜냐하면, 기능성 낭종(물혹)은 수술적 치료를 요하는 경우가 드물지만 양성 종양의 경우 거의 대부분에서 수술적 처치가 필요하기 때문이다.
첫째, 난소의 기능성 낭종은 주로 월경불순을 동반하거나 호르몬 생산이 계속되어 무월경을 일으켜 그후 불규칙적인 자궁출혈을 일으킬 수도 있으며 무배란을 나타낼수도 있다. 크기는 보통 5㎝ 정도 이하이나 낭종이 큰 경우에는 통증을 호소하며 경우에 따라서는 염전과 자연 파열로 복강내 출혈을 일으켜서 수술이 시급한 경우도 있지만 대부분에서 몇주간 관찰하면 자연히 없어지는 경우가 흔하기 때문에 즉각적인 수술은 피하여야 한다.
그러나 종양성인 낭종의 경우 기다려봐도 크기가 그대로이거나 오히려 점차 증가하므로 젊은 여자의 경우 2개월간, 중년 여성의 경우 1개월간 기다려 본후 수술을 결정하여야하나 다만 폐경기 이후의 여성인 경우에는 즉각적인 수술을 요한다. 피임약을 먹는 사람에게는 뇌에서 분비되는 뇌하수체 호르몬의 억제 효과로 인하여 기능성 낭종이 드물기 때문에 피임약을 2개월 정도 투여 후에도 낭종이 지속적으로 존재시에는 기능성 낭종보다는 종양성 낭종일 가능성이 더 크다고 할 수 있다.
둘째, 난소의 종양들은 양성종양과 악성 종양으로 대별하는데 대표적인 난소의 양성 종양들인 장액성 낭선종과 점액성 낭선종은 30-40대에 호발하며 장액성 낭선종의 경우 30-40%가 악성으로 진행하고 점액성 낭선종의 경우도 10%미만에서 악성종양으로 진행하기 때문에 수술이 반드시 필요하며 수술적 방법도 종양이 양측성으로 있는지 악성의 가능성을 갖고 있는지, 아이를 원하는지에 따라서 계획이 설정되어야 하며, 일반적으로 나이가 많고 아이를 원하는지에 따라서 계획이 설정되어야 하며, 일반적으로 나이가 많고 아이를 원하지 않은 경우 자궁적출술과 양측 난소절제술을 시행하며 그 외의 경우에는 보존적 치료를 하게된다.
난소의 악성종양은 미국이나 유럽같이 고도로 산업화가 된 나라들에서 특히 그 빈도가 높으며 여성 생식기의 악성종양들 중 가장 예후가 나쁘고 5년 생존율도 약 25%정도 밖에 되지 않는다.
자궁암의 경우 발생위험인자들이 확인되어 있는 것과는 대조적으로 난소암의 경우 위험인자들이 확인되어 있는 것이 거의 없으며 생존율 역시 자궁경부암이나 체부암에 비해 극히 불량하다. 난소의 악성종양은 전 연령층에서 발생할 수 있으나 사춘기 이전에는 드물고 주된 호발 연령층은 50-59세이다.
최근에 난소암의 가족력이 난소암의 발생과 관계가 있다는 사실들이 보고 되고 있으며 난소암으로 사망한 모친 혹은 자매가 있는 여성에서 난소암이 발생할 수 있는 가능성이 18배나 된다고 하며 또한 난소암 이외에 여성 생식기관의 악성 종양의 가족력이 있는 여성에서도 높은 난소암의 발생빈도가 보고되고 있기는 하나, 아직까지 난소암 환자의95%에서는 가족력의 근거가 없다.
난소암의 발생과 생식력과 경구 피임약의 복용과의 관계에 대하여서는 구체적인 증거들이 보고 되고 있다.
일반적으로 임신은 난소암의 발생을 방지시키는 경향이 있으며, 출산의 경험이 없는 수녀등의 여성에서 발생빈도가 높고 반대로 다산한 여성에서는 그 빈도가 매우 낮다.
또한 경구 피임약의 복용경험이 없는 여성에 비하여 복용 경험이 있는 여성에서 난소암의 발생위험이 낮다.
이와 같이 임신 횟수가 많을 수록 경구피임약을 장기간 복용할 수록 난소암 발생의 억제력은 높은 것으로 예견되고 있다. 또한 초경이 늦을 수록(14세이상), 폐경이 빠를 수록(45세이전) 난소암의 위험은 감소되는 것으로 알려져 있다. 이런 점에서 배란 억제 혹은 배란 회수를 적게하는 과정이 난소암 발생을 억제 할 수 있다는 것을 암시해 준다.
난소암을 가진 여성에 있어서 흔히 유방암, 자궁내막암, 유방과 난소의 양성질환, 자궁 경부의 폴립, 담낭질환, 갑상선 질환, 비만과 고혈압등이 동반되는 경우가 증가한다고 보고되고 있으나, 일반적으로 이와 이와같은 질환들의 병력을 가진 난소암 환자의 수가 많지 않기 때문에 통계적인 의의는 없다.
결론적으로 다음과 같이 난소의 악성 종양이 의심되는 환자들은 시험개복술을 통하여 난소암 여부를 조기에 확진하는게 바람직하다고 할수 있다.
첫째, 폐경기 이후에 나타난 난소의 혹, 둘째, 연령과 상관없이 수개월 관찰 중 5㎝이상으로 계속 커갈 때 셋째, 피임약 복용에도 불구하고 난소낭종이 나타나거나 계속 존재할때, 넷째, 10㎝이상의 난소종양이 발견될때, 다섯째, 난소의 혹인지 자궁인지 근종인지 구별이 되지 않을 경우 등을 들 수 있다.
어린이의 난소종양
난소종양은 어린이나 사춘기때는 비교적 드물다. 소아에서 발생한 난소종양은 보통 기능성 낭종이며 약 85%가 양성이며, 초경전에 생기는 난소종양은 보통 악성이고 초경후에 생기는 난소종양은 보통 기능성이다. 소아에서 난소종양의 증상은 성인에서의 증상과 매우 유사하나 많은 경우에는 오직 애매한 복부 불쾌감으로 나타나므로 부인과 의사에 의해 촉진될 때까지는 발견하지 못하는 경우가 대부분이다.
육체적으로나 정신적으로 아직 완전히 성숙되지 않았으므로 암치료에서 오는 손상이 더욱 커질 가능성이 있다. 소아의불완전하게 성숙된 조직이 방사선 치료로 인하여 손상이 잘 생긴다. 그러나 약물치료에 있어서는 성인과 큰 차이가 없다.
치료의 주된 목적은 내분비 계통과 임신에 지장을 주지 않으면서 완치를 시켜주는 것이다. 이것을 수행하기 위해서는 성인환자와 같이 정확한 진단 및 즉각적인 발견이 중요하다. 어린이와 젊은 여성에서의 치료는 가능한 한 보존적인 치료를 해야 한다.
임신과 난소종양
난소종양은 임신중에 염전과 같은 심하고 증대한 합병증을 유발할 수 있으며 또 질분만을 방해하기도 한다. 여러 종류의 난소종양이 임신과 분만에 합병이지만 제일 일반적인 것은 낭종성이다. 난소종양은 임신과 분만중에 염전과 파열의 위험도가 높으며 악성 낭소종양이 임신중에 생기는 율은 1/18,000 이다. 임신중 난소혹의 치료관리는 어떤 면에서는 임신기간과 관계가 있다. 만약 혹이 증상이 없고, 한쪽 난소에만 국한되고, 촉진시 잘 움직여지거나 낭성일 때는 관찰해 볼 만하다.
6㎝ 이상되는 낭종은 수술을 하여야 하는데 16-18주까지 수술을 연기함으로써 유산의 위험을 없앨 수 있다. 만약 난소종양을 임신 마지막 3개월에 발견했을 때는 그 종양의 크기, 위치, 성정속도, 임신주수에 기본을 두고 판단하게 된다. 물론 악성 종양을 의심할때는 임신과 관계없이 치료를 해야 한다.
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