| Current Medical Issue |
| Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes |
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강동병원 김성목
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2009-03-27 오후 2:40:00 |
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Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes
제2형 당뇨는 심혈관질환과 당뇨성 신장해, 망막증, 신경장애 등과 관련된 합병증 비율이 높다. 제2형 당뇨가 있는 환자의 사망률은 당뇨가 없는 사람들보다 2배 높다. 그러나 한가지 위험요인에 대한 개입 시험은 합병증의 발생과 진행을 줄이는 데 효과가 있다는 것을 보여주었다.
게다가 Steno-2 Study에서 혈관 합병증 위험은 반으로 줄었는데, 이것은 평균 7.8년 동안 복합적인 위험 요소를 겨냥한 강력한 다목표 개입(multitarget intervention)을 통한, 전향적, 공개(open label), 무작위 시험에서 나온 결과다. 본 연구는 ADA(American Diabetes Association) 가이드라인에 소개된 것과 유사한 치료 목표를 포함하였다.
Steno-2 Study에서 집중치료 그룹의 사망률이 낮았음에도 불구하고, 목표지점에 도달한 환자의 수가 상대적으로 적었던 것은 이러한 접근방법이 사망률에 영향을 미치는 것인지 아닌지를 결정할 수 없게 만들었다. 따라서 Steno-2 Study에 대한 추적조사는 사망률에 대한 의문을 다루고, 대혈관질환과 미세혈관질환에서 이미 성취된 위험 감소가 실생활을 하는 동안의 추적기간에도 유지가 되는지를 다루기 위해 고안되었다. 추적연구에서 처음 시험이 끝난 후 평균 5.5년 동안 환자에 대한 관찰이 이루어졌다.
Steno-2 Study에서 제2형 당뇨와 미세알부민뇨증(microalbuminuria)이 있는 환자 160명을 무작위로 골라 집중치료 또는 전통치료를 받게 하였다. 평균 치료 기간은 7.8년 이었다. 그 후 환자들은 2006년 12월 31일 까지 평균 5.5년 동안 관찰이 되었다. 추적조사가 종료되는 시점은 13.3년 째로 primary end point는 모든 원인에 의한 사망이었다.
집중치료 그룹의 환자 중 24명이 사망하였고 전통치료 그룹에선 40명이 사망하였다(위험 비율 0.54, 95% CI, 0.32 vs. 0.89, P=0.02). 집중치료 그룹에서의 심혈관 이상으로 인한 사망 비율과(위험비율 0.43, 95% CI, 0.19 vs. 0.94, P=0.04) 심혈관질환 발생율이 더 낮았다(위험 비율 0.41, 95% CI, 0.25 vs. 0.67, P<0.001).
집중치료 그룹에서는 1명의 남성이 신질환의 말기까지 병이 진행되었고, 전통치료 그룹에서는 해당 환자수가 6명이나 되었다(P=0.04). 집중치료 그룹에서 망막 광응고술을 받은 환자 수가 더 적었다(상대적 위험도 0.45, 95% CI 0.23 vs. 0.86, P=0.02). 주요 부작용은 거의 보고되지 않았다.
평균 13.3년 후에(7.8년 동안의 다양한 요인에 대한 개입과 5.5년 동안의 추적), 전통 치료를 받은 환자 그룹과 비교해 보았을 때, 집중치료를 받았던 제2형 당뇨와 미세알부민뇨증 환자들 중 사망률에 있어서 20%라는 절대 감소가 있었다. 심혈관계 이상으로 인한 절대 사망 위험은 집중치료를 받은 그룹에서 13% 감소하였다. 전체 추적 기간 동안 전통치료 그룹의 사망률은 50%였는데, 그 결과는 집중치료를 받지 못하는 경우 환자의 예후가 상당히 나쁠 수 있다는 점을 나타냈다.
제2형 당뇨가 있는 환자에서 단일 위험요인 치료와 관련 있는 시험 결과와 비교할 때, 본 시험에서 드러난 위험 감소는 고려할만한 것이었다. 그러나 2차 개입에서 아스피린, 항고혈압제, 지질저하제를 이용한 개별적인 치료는 심혈관질환 발병의 상대적인 위험을 25% 가량 줄였고, 그 효과는 증가하는 경향을 보였다. 따라서 심혈관질환 발병의 여러 가능성에서 위험 감소(상대 위험 감소 비율 59%, 절대 위험 감소 비율 29%)는 단일 위험 요인 관련 시험의 예측과 들어맞았다.
본 연구의 목적은 심혈관질환 위험을 줄이는 데 가장 기여를 많이 한 집중 당뇨 치료의 요인이 무엇인지 확인하려는 것은 아니었다. 그러나 제2형 당뇨가 있는 환자의 역학적, 개입자료를 근거로 한 위험인자를 이용하여 계산한 United Kingdom Prospective Diabetes Study에서 statin계 약물과 항고혈압제 이용이 7.8년 간의 치료 동안 심혈관질환 위험을 줄이는 데 가장 커다란 효과를 미쳤을 거라는 결론을 내렸다. 그 다음으로 영향을 미친 것은 혈당 강하제와 아스피린이었다.
개입 연구의 종료 시 나타난 치료 그룹 사이의 심혈관질환의 위험요인 수치의 현저한 차이가 추적조사 기간의 종료 시점에서는 사라졌음에도 불구하고, 첫번째 심혈관질환 발병 때의 Kaplan–Meier curves는 지속적으로 분리되었다. 비슷한 결과가 제1형 당뇨 환자와 관련된 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)에서도 보고되었는데, 여기서는 6.5년의 추적조사 기간 동안 집중 인슐린 치료와 전통적인 인슐린 치료의 효과가 비교되었다.
17년의 평균 추적조사 기간 후에, 원래의 집중치료는 composite cardiovascular end point에서 2.8%의 절대 위험 감소가 있었다. DCCT 추적조사에서 원래의 집중치료 그룹에서는 포도당 조절이 악화되었고 대조군 그룹에서는 개선이 되었으며, 따라서 두 그룹에서의 당 수치는 수렴되는 결과를 낳았다.
본 추적 시험에서 두 시험 그룹의 위험 요인은 한데 모아지는 경향을 보였다. 집중치료 그룹에서는 수축기 혈압 조절만 악화된 반면, 전통적인 치료 그룹에서는 당 수치, 지질 수치, 확장기 혈압과 소변의 알부민 배출 비율이 개선되어 두 연구 그룹의 13.3년 후 위험요인 수치는 유사해졌다. 본 연구 설계로는 전통치료 그룹에서 언제 위험요인이 개선되었는지 정확한 시기를 계산할 수 없었다.
그러나 시험 종료 시점에 모든 환자에게 집중치료가 제안되었기 때문에, 개선은 아마도 추적조사 기간의 초기에 일어났을 가능성이 높다. 심혈관계의 목표 지점에서 혈압 감소의 효과는 대개는 수개월 안에 일어난다. 반면 지질저하의 효과는 1~ 2년 후에 일어나는 것이 분명하다. 당뇨와 관련된 목표 지점에서 포도당 감소 효과는 이보다 더 후에 나타난다. 따라서 후반기의 개입과 비교하여 초반기의 개입 효과가 단순한 시간-효과의 상관성 보다는, 심혈관계의 목표지점에서 일어나는 지속적인 차이를 설명할 수 있을 것이다.
본 연구에서 사용한 약물은 연구 그룹 간에 달랐다. 예를 들어, 집중치료 그룹의 많은 환자는, 두 그룹 내의 유사한 당수치에도 불구하고, metformin이나 sulfonylurea를 복용했다. 따라서 약물 혹은 약물 구성의 차이는 장기적인 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 미세혈관 합병증의 진행 감소는 집중치료 개입 후 3.8년부터 13.3년까지 유지되었다. 사실, 지속적인 추적조사 기간 동안, 이 감소는 투석이 필요한 경우에 절대 위험을 6.3%나 줄여주었는데, 투석은 죽음과 마찬가지라 할 수 있다.
본 연구의 부작용은 지속적으로 관찰하지 않았다. 그러나 환자들과의 정기적인 상담에서 심각한 부작용에 대한 이야기는 거의 듣지 못했다. 이 점에서, atorvastatin을 제외하고, 잘 알려진 장기적인 부작용이 있는 일반적인 약물이 처방된 것은 주목할 만하다. 새롭고 좀 더 비싼 당뇨 치료법이 장기적으로 치료에 도움이 되는지 아니면 위험을 가져다 줄지는 아직 결정할 수 없다.
최근에 이루어진 조사에 의하면 치료 목표를 달성하는 것과 당뇨성 혈관 합병증을 예방하기 위해 추천된 약물 사용에서의 진보가 아주 느리다는 것을 보여주었다. 따라서 제2형 당뇨가 있는 환자에게 집중적으로 다중 요인을 치료하는 것이 사망률과 심혈관질환 발생 비율을 감소시키기 때문에 현재의 치료 가이드라인을 초기에 꼼꼼하게 이행하는 것이 중요한 과제라 할 수 있겠다.
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