| Current Medical Issue |
| Natural History of Multiple Sclerosis with Childhood Onset (동부허병원 이종신) |
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동부허병원 이종신
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2009-03-27 오후 3:38:00 |
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Natural History of Multiple Sclerosis with Childhood Onset
다발성 경화증은 일반적으로 20대~40대 연령의 젊은 성인에게 영향을 미치며 16세 이전의 소아에게 발생하는 발병사례는 0.4~10.5%에 이른다. 소아에서 발생한 다발성 경화증의 자연경과에 대한 연구 사례는 많지 않으며 대부분의 연구는 소규모이거나 단일 사례에 대한 연구에 그쳤다.
네 건의 큰 규모의 연구에서 포함된 환자 수는 각각 200명을 넘지 못하였으며, 소아에게 발생하는 다발성 경화증에 대해 풀리지 않은 의문들이 여전히 많이 남아있다. 본 합동 연구의 주요 목적은 질환의 자연경과에 대해 설명하고, EDMUS(European Database for Multiple Sclerosis) 네트워크에 가입한 성인 신경과에서 발견되는 16세 이전의 소아기 발병 다발성 경화증 환자 코호트에서의 장애에 대한 예후 인자를 판단하고자 하는 것이었다.
연구진은 16세 이전에 발병한 다발성 경화증 환자 394명과 대조군으로 16세 이후에 발병한 다발성 경화증 환자 1,775명을 대상으로 한 코호트 연구를 위해 EDMUS 네트워크에 가입한 13개 성인 신경과의 자료를 이용하였다.
연구진은 4점(보행 능력이 제한되나 도움이나 휴식 없이 500m 이상의 보행이 가능함), 6점(편측의 도움으로 보행이 가능하나 휴식 없이 100m 이상을 보행할 수 없음), 7점(벽이나 기구를 이용하여 보행이 가능하나 휴식 없이 10m 이상을 보행할 수 없음)으로 나뉘어 측정되는 Kurtzke Disability Status Scale을 통해 재발, 2차 질병 진행으로의 전환, 비가역적 장애를 포함하여 초기 임상 양상, 질병 발병 일자, outcome 발생을 판단하였다.
소아기에 발병한 다발성 경화증 환자의 경우 발병에서 2차 질병 진행까지 측정된 평균기간은 28년이었고, 2차 질병 진행으로 전환 시 평균 연령은 41세였다. 발병부터 장애 점수 4점, 6점, 7점이 될 때까지 걸린 전체 시간의 평균값은 각각 20.0년, 28.9년, 37.0년이었고, 이에 대한 해당 연령은 각각 34.6세, 42.2세, 50.5세였다.
성인기에 발병한 다발성 경화증 환자와 비교했을 때 소아기에 발병한 환자는 남성보다 여성이 더 많았고(여자 2.8 vs. 남자1.8), 악화-완화(exacerbating–remitting)되는 초기 양상이 더 많았으며(98% vs. 84%), 2차 질병 진행과 비가역적 장애가 발생하는 시간이 약 10년 이상 더 걸렸고, 이러한 진행과 장애가 발생하는 나이가 평균 10세 적었던 것으로 나타났다.
본 대규모 통합적 다기관 관찰 연구는 소아기 발병 다발성 경화증에 대한 상기와 같은 여러가지 두드러진 특징을 보여주었다. 이 외에 성인에서 발병한 대표적인 환자 코호트와 비교했을 때 소아기 발병 다발성경화증 환자는 진단시 고립성 시신경염, 고립성 뇌간 증후군(brain-stem syndrome), 뇌염 증후군이 있는 경우가 많았다.
모든 환자들은 프랑스와 벨기에의 EDMUS 네트워크로부터 모집되었다. 프랑스에서 이 네트워크는 전체 국가를 균등하게 포괄하며, 다발성 경화증 환자 의료에 관련되었다고 인식되는 모든 성인 신경과를 포함한다. 13개의 각 참가 신경과는 그 지역에서 다발성 경화증에 대한 참고 센터로 운영되며 질병 사례 획득은 13개의 신경과에서 모두 유사한 방법으로 시행되었다.
소아기 발병 다발성 경화증 환자 중 일부는 매우 중증의 질환을 앓아 성인이 되기 전에 사망하게 되어 신경과에서 찾아볼 수 없거나, 성인이 되었을 때 특별한 상담이 요구되지 않는 매우 양성인 질환이 나타나는 경우가 있어서 잠재적인 선택 편향이 발생했을 가능성이 있었다. 그러나 연구진은 이러한 사례가 드물다고 판단하였다.
연구진이 소아기 발병 다발성 경화증 환자 코호트를 관찰했을 때 특정센터가 outcome에 어떠한 영향을 미친다는 사실을 발견하지 못하였다. 소아기 발병 다발성 경화증 코호트의 34%와 성인에서 발병하는 전체 코호트를 제공하는 Lyon EDMUS 데이터베이스에서, 1976년 이후의 소아기 발병과 성인기 발병 사례에 대한 사례 획득 및 데이터 수집이 일제히 시행되었다.
모든 참가 기관은 각 환자에 대해 표준화된 공통 언어의 EDMUS software를 사용하였다. 따라서 임상 측정의 정의에 있어서 상당한 동질성을 갖추었다. 초기 질병 발현에 대한 정확한 기술을 위해, 연구진은 소아기 발병 환자의 소아과 기록을 항상 참고하였다. 또한 성인 신경과의 기록은 본 연구를 위해 전체적으로 리뷰되었다.
소아기 발병 다발성 경화증 환자의 약 절반이 면역 활성약물을 투여받았다. 이러한 약물 중 어느 것도 장애의 장기적인 발생에 영향을 미치는 것으로 입증되지 않았다. 치료는 일반적으로 다발성 경화증 발병 이후 장기간에 걸쳐 이루어졌기 때문에 질환의 초기단계를 변화시킬 수는 없었으나 연구진은 질환의 장기적인 진행에 있어 약물치료의 영향을 명확히 배제할 수는 없었다.
즉, 약물 치료를 받은 환자는 치료받지 않은 환자에 비해 중증의 질환을 앓고 있었으며 이 요소를 분석에서 제외시키는 것은 비가역적 장애가 발생하는 시기까지의 시간에 대한 과대평가로 이어질 수 있었다. 성인기 발병 환자에 대한 데이터는 Lyon EDMUS 데이터베이스로부터 수집되었다.
이러한 환자의 약 절반이 질병진행 도중 3번째 재발 이전이 아닌 주로 재발-완화 (relapsing–remitting) 기간 중 일부 기간 동안 azathioprine을 투여받았다. Azathioprine이 다발성 경화증의 비가역적 장애의 발생에 미치는 영향은 아직 입증되지 않았다.
본 연구결과는 발병, 과정, 예후, 장애의 임상적 예측인자에 대해 성인 신경과의 소아기 발병 다발성 경화증에 관한 다른 연구들과 일치하며, 특히 2차 진행의 발생까지 걸린 시간, 비가역적 장애, 이상이 발생한 연령대에 관해 일치하는 것으로 나타났다. 본 연구결과는 또한 프랑스 소아 신경과에서 중추 신경계의 만성 염증성 탈수초성 사례가 최초로 나타난 296명의 소아를 포함시킨 Kids with Multiple Sclerosis (KIDMUS) 연구의 소아 신경과로부터 모집된 그룹의 연구결과와도 일치하였다.
본 연구의 성인기 발병 다발성 경화증 환자 코호트가 추출된 Lyon Natural History Multiple Sclerosis Cohort는 다른 주요 코호트의 연구결과와 일치한다는 사실이 이미 광범위하게 서술된 바 있다. 이러한 이유로 연구진은 유럽의 한 지역으로부터 얻은 현재 연구결과가 다른 인구집단에도 적용되어 일반화될 수 있다고 판단하였다.
결론적으로, 소아기 발병 다발성 경화증 환자는 비가역적 장애가 느리게 발생됨에도 불구하고 성인기 발병 환자에 비해 약 10년이 빠른 연령에 2차 질병 진행 및 장애 지표에 도달하는 것으로 보인다. 그 동안 다발성 경화증에 대한 치료를 개선시키기 위한 노력은 주로 성인기에 발병한 집단을 중점적으로 이루어졌으나 본 연구결과에 의하면 소아기 발병 다발성 경화증 환자 또한 이와 유사한 수준의 관심이 집중되어야 할 것으로 판단된다.
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