| Current Medical Issue |
| Aerosolized amikacin for treatment of pulmonary Mycobacterium avium infections |
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서울삼성내과의원 이병삼
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2009-03-27 오후 3:40:00 |
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Aerosolized amikacin for treatment of pulmonary Mycobacterium avium infections
최근 Nontuberculous mycobacterial (NTM) 폐감염은 면역력이 정상인 사람에게서도 발병할 수 있는 중증 질환으로 인지되고 있다. 초기에는 NTM 감염이 코카시안 여성에게서만 발견되는 질환으로 인식되었으나, 도시 거주자 중 유색인종과 노약자와 같이 다른 인구집단에서도 그 발병 사례 보고가 증가하고 있어, NTM 감염에 대한 관심은 날로 증대되고 있는 추세이다. 일례로, 북미에서만 NTM 감염이 인구 10만 명 당 15건에 이르고 있다.
NTM 감염 질환은 특정 마이코박테리아 병원체와 숙주 면역 시스템의 복잡한 상호작용에 의해 유발된다. 예비 자료에서는 interferon-gamma 결함 경로가 있다고 제시하였다. 그 결과 기저 폐질환을 수반하고 있지 않은 면역력이 있는 사람도 낭포성 섬유증 유전자 돌연변이와 alpha-1 antiproteinase 유전자 돌연변이를 가지고 있다면 폐질환에 취약할 수 있다고 보고하였다.
흡연 혹은 기저 폐질환 병력이 없는 중년 및 고령 여성들에서 나타나는 점진적인 폐 실질 조직 감염이 특징인 MAC(Mycobacterium avium complex) 폐 감염 발병 사례가 증가함에 따라 이에 대한 관심도 증가하고 있다.
본 리뷰에서는 Mycobacterium avium intracellulare 폐감염을 동반하고 있는 HIV 음성 환자 중 표준치료에 실패한 6명의 환자를 대상으로 macrolide 계열의 경구용 항생제를 기반으로 한 다중 약물요법 표준치료에 amikacin 15㎎/㎏/day를 aerosol 형태로 투약하는 병용요법을 실시하였다.
해당 환자들의 임상 상태를 꾸준히 모니터했고, 추가 투약에 따른 반응을 평가하기 위해 객담 연속 배양을 실시하였다. X-ray 검사상으로 증상이 호전되고 객담에서 마이코박테리아의 박멸 소견이 나왔다면 치료가 성공한 것으로 간주하였다.
Amikacin 흡입치료를 받은 환자 6명 중 5명이 치료에 반응하였다. 이들은 모두 증상이 호전되었으며, 4명은 해당 요법 실시 후 6개월 경과 시점에서 실시한 객담배양 검사 시 음성 반응을 나타냈다. 안타깝게도 2명은 치료 7개월과 21개월 후 Mycobacterium avium intracellulare에 재감염되었다.
또한 반응자 중 1명은 초진 시에 Mycobacterium avium intracellulare 감염으로 진단받았으나, 객담배양에서 4년 간의 간헐적인 치료로 amikacin에 내성을 타나내는 Mycobacterium chelonae에 양성 반응을 나타내기도 했다. 환자 1명이 진행성 호흡부전으로 증세가 악화되었으며, 추가적인 치료에도 불구하고 사망하였다. 그나마 다행스러웠던 것은 amikacin 흡입치료와 관련하여 nephrotoxicity나 ototoxicity의 증거를 발견할 수 없었다는 것이었다.
NTM 폐감염 치료는 치료 약제의 내성, 부작용, 감염 재발로 인해 종종 투약이 중지되곤 했었다. Macrolide 계열의 항생제를 경구로 투약하는 표준치료에 amikacin 15㎎/㎏/day을 aerosol 형태로 추가하여 병행하는 치료는 66.7%의 성공률을 나타낸다.
Amikacin 15㎎/㎏/day 정도의 용량을 aerosol 형태로 투약하는 것은 환자들이 잘 견뎌낼 수 있을 뿐만 아니라, 전신 독성 특히 ototoxicity와 nephrotoxicity를 유발시킨다는 증거가 없다. 따라서 macrolide 계열의 항생제를 기반으로 한 표준치료에 내성을 보이거나 실패한 환자들에게 치료이득을 줄 수 있다.
이전에 받았던 치료에 실패한 환자들은 대개가 후속적으로 취하는 치료조치에도 저조하게 반응한다. 따라서 본 리뷰에서 관찰한 환자들의 amikacin aerosol 추가처방에 따른 반응은 주목할 만하다. 대부분의 환자들은 amikacin 흡입 후 기침 및 객담배출이 줄어들고, 피로가 감소되는 것과 같이 임상적으로 증상이 개선되는 소견을 관찰할 수 있었기 때문이다.
반면, amikacin 흡입치료에 반응하지 않는 환자도 있었는데, 이들은 굉장히 넓은 범위에 걸쳐 실질조직이 감염되어 있어 HRCT(high resolution CT) 상으로 공동(cavitary)을 관찰할 수 있을 정도이거나, 객담 배양에서 M. chelonae에 양성 반응을 보이거나, 4개월 이하로 amikacin 흡입치료를 받은 환자였다.
NTM 감염을 리뷰한 본 연구에도 몇 가지 한계점들이 존재한다. 본 리뷰에서 관찰한 환자들의 추적조사 보고는 9~52 개월 동안 이루어진 것이었다. 각 환자들에 대해 추적조사 기간이 좀 더 길었다면 재발과 관련된 부분을 보다 충분하게 살펴볼 수 있었을 것이다. 특히 NTM 감염에 대해 내재적으로 감수성이 증가되어있는 대상자들은 재감염 혹은 초기 감염 시 억제된 균들의 재활성으로 인해 얼마든지 재발할 확률이 크기 때문에 치료효과를 확증하기 위해서는 좀 더 장기간의 추적조사를 실시하는 것이 타당했다.
본 연구에서 amikacin은 DeVilbiss PulmoAide Compressor/Nebulizer를 사용하여 aerosol 형태로 흡입되었다. 그러나 안타깝게도 NTM 폐감염 환자에게 최적의 효과를 나타낼 수 있는 amikacin 입자 크기에 대한 정보는 알 수 없었다. 따라서 동일한 환자에 대해 다른 장치를 사용하여 aerosol 형태의 amikacin을 흡입하게 했다면 그 효능이 본 연구와 달리 나타났을 수도 있다.
그렇다고 하더라도, NTM 폐감염과 관련하여 사용되어 온 기존의 치료법에 amikacin을 aerosol 형태로 흡입하는 치료법을 추가하는 방법은 희망적이라 할 수 있다. 본 연구에서와 같이 amikacin은 약효가 우수할 뿐만 아니라 환자들의 복약 순응도도 높은 편이기 때문에 macrolide 계열의 항생제를 사용한 NTM 치료에 실패한 환자들의 증상을 안정화시킬 뿐만 아니라 해당 증상이 임상적으로 개선될 수 있도록 해준다.
그러나 NTM에 대해 aerosol 형태의 amikacin을 사용하는 것과 관련하여 아직 미제로 남아있는 사항들도 많다. 즉, amikacin이 가장 효과를 잘 나타내는 최적용량은 어느 정도인지, 복용기간은 어느 정도로 설정되어야 하는지, aerosol 형태의 amikacin에 가장 적합한 병용약제는 무엇인지 아직 밝혀지지 않았기 때문이다.
이 외에도 macrolide 계열의 항생제에 기반한 기존의 표준치료에 실패한 환자들에게 amikacin 투약을 더 빨리 실시하거나 더 많은 용량을 사용하여 적극적으로 치료를 할 경우 유병률을 감소시키고 해당 환자의 예후를 향상시킬 수 있는지와 같은 사항은 본 연구를 통해서는 파악할 수 없었다. 그러나 이와 같은 문제들은 모두 NTM 치료와 관련하여 중요한 사항들이기 때문에 향후 대규모의 무작위 전향적 연구를 통해 반드시 밝혀져야 할 것이다.
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